Os enigmas do zika

Algumas semanas depois de comunicar a duas de suas pacientes a descoberta feliz da gravidez, a médica ginecologista Adriana Melo teve que dar a elas outra notícia, essa de teor angustiante: ela havia constatado alterações na gestação, mas ainda não era possível afirmar quais eram as causas. A aflição de não ter o que dizer a essas gestantes levou a ginecologista de Campina Grande, na Paraíba, a suspeitar de uma nova enfermidade. Em comum, essas mães haviam tido manchas e erupções na pele — um dos sintomas causados pelo vírus zika — ainda no primeiro trimestre da gravidez. Mas a médica não parou por aí. Em busca de respostas, ela colheu amostras do líquido da placenta dessas duas gestantes e enviou para análise no Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz). A presença do vírus suspeito foi o primeiro sinal para que o Ministério da Saúde confirmasse, no fim de novembro, a relação entre o zika e a epidemia de microcefalia que já atingiu mais de 3.800 crianças até meados de janeiro.

 

Ultrassonografia virou momento de tensão para grávidas, a espera de  diagnóstico de microcefalia (Foto: TV Brasil/EBC)

 

 

De origem congênita, a doença afeta o cérebro do bebê, que nasce menor do que o normal e pode acarretar diversas limitações para a criança. Em casos mais graves, adultos também podem ser afetados por complicações associadas ao zika, incluindo comprometimento do sistema nervoso central, como meningite, mielite transversa e uma síndrome rara conhecida como Guillan-Barré. De vírus pouco conhecido a novos desafios para a saúde pública, o alerta dado pelos novos agravos transmitidos pelo mosquito Aedes aegypti, como zika e chikungunya, mostram a necessidade de elaborar estratégias que ao mesmo tempo evitem novas infecções e garantam o cuidado dos doentes, inclusive com a assistência às complicações ainda pouco conhecidas. 

Para o médico infectologista Pedro Vasconcelos, os casos de microcefalia até agora registrados podem ser apenas a “ponta do iceberg” de outras más-formações congênitas causadas pelo vírus zika. O mesmo alerta Adriana Melo: “A microcefalia pode ser apenas um dos achados associados ao vírus, no caso o mais grave”. Na visão de outro médico, da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Carlos Brito, os impactos trazidos por esses novos agravos criaram um cenário que a saúde coletiva brasileira ainda precisa aprender a enfrentar. 

Agravo emergencial

O número crescente de casos de microcefalia, a partir do segundo semestre de 2015, levou o Ministério da Saúde a reconhecer a doença como um agravo emergencial em saúde pública, que impacta na qualidade de vida das famílias, com aumento da mortalidade neonatal infantil. O alerta foi dado com o lançamento, em dezembro, do Plano Nacional de Enfrentamento da Microcefalia. Os números falam por si: enquanto, em 2013, foram notificados 167 casos de crianças que nasceram com a doença, em 2016, já são 3.893 ocorrências suspeitas, associadas ao vírus zika, segundo o boletim epidemiológico de 16 de janeiro.

 

Especialista nas chamadas arboviroses, como dengue, zika e chikungunya, o médico do Instituto Evandro Chagas (IEC), Fiocruz Pará, Pedro Vasconcelos, explica que a associação entre zika e microcefalia mostrou que este vírus pode causar problemas graves semelhantes a outras doenças infecciosas associadas a formações congênitas, como a rubéola. A equipe do médico foi responsável por identificar, em novembro, a presença do vírus nos tecidos de diversos órgãos de uma criança do Ceará que nasceu e morreu logo em seguida. A mãe havia tido relato de zika por volta da oitava semana de gravidez. “Quando as infecções ocorrem nas primeiras semanas de gestação, maior a chance de o vírus alcançar o feto e as complicações tendem a ser mais graves, às vezes incompatíveis com a vida”, aponta.

 

Além dos casos que envolvem limitações sérias, que podem inclusive levar à morte do bebê, o médico considera a possibilidade de outras ocorrências em crianças cujas mães tiveram zika durante a gravidez. “Esses casos de microcefalia são apenas a ponta do iceberg, pois envolvem complicações gravíssimas, mas também podem ocorrer pequenas más-formações no sistema visual, auditivo ou em algum outro órgão”, avalia. A morte de 49 bebês com microcefalia, todas no Nordeste, até o fechamento desta edição, pode ter relação direta com o zika, de acordo com o Ministério da Saúde. Os estados nordestinos, até o momento, foram os mais afetados pela epidemia. 

 

A epidemia da doença exige novas estratégias de cuidado na saúde pública, defende o médico Carlos Brito. “São crianças que terão sequelas e vão precisar de acompanhamento a longo prazo, para que as limitações motoras e neurológicas sejam as menores possíveis”, considera. Ele enfatiza que é preciso garantir o acesso aos serviços para essas famílias, pois grande parte são mães de baixa renda. “Muitas delas são responsáveis pelo sustento da casa e deixam de trabalhar para se dedicar aos cuidados da criança, em duas ou três consultas por semana, com fisioterapeuta, nutricionista, médico e outros especialistas”, pondera. 

Zika congênita

O momento da ultrassonografia passou a ser a espera da sentença — é assim que a médica Adriana Melo descreve a tensão vivida pelas mães que aguardam o diagnóstico de microcefalia em seus bebês. O medo vem do pouco que ainda se sabe sobre as limitações que esses recém-nascidos terão. “Não é somente um cérebro pequeno, como nos outros casos vistos até então, mas alterações na estrutura cerebral”, analisa. Segundo ela, uma das preocupações dos especialistas nesse momento é com os bebês nascidos aparentemente sem comprometimento, mas que ainda podem manifestar sinais provocados pelo zika, porque as mães tiveram a doença. “O ideal é que os filhos de mães que tiveram algum sintoma de zika sejam acompanhados durante todo o primeiro ano de vida”, enfatiza.

Como a microcefalia pode ser apenas um dos sinais do zika na gestação, o infectologista Rivaldo Venâncio, prefere usar o termo “zika congênita” para tratar do conjunto de efeitos do agente infeccioso no organismo do bebê. “Estamos colocando os holofotes quase que exclusivamente sobre a microcefalia. Ela muito provavelmente é o mais grave problema decorrente da infecção congênita pelo zika, mas não o único e provavelmente também não seja o mais frequente”, avalia. De acordo com ele, outras complicações estão sendo observadas, como problemas oculares, auditivos, microcalcificações no cérebro e outros órgãos, além de más-formações nos ossos e músculos. Por isso, ele acredita que a ação do vírus zika deve ser encarada como uma infecção congênita, a exemplo do modo como se trata a rubéola, com atenção ao conjunto de repercussões no desenvolvimento neuropsicomotor dessas crianças.

 

Há menos de uma década, zika era apenas um vírus com poucos casos descritos, embora sua descoberta tenha ocorrido em 1947, em Uganda, na mesma floresta que lhe deu o nome. Desde 2007, porém, com a ocorrência mais frequente de casos em ilhas do Oceano Pacífico, ele passou a despertar o interesse dos cientistas. Antes do surto ocorrido no Brasil, houve uma epidemia na Polinésia Francesa, em 2013, em que foram notadas algumas complicações neurológicas associadas à doença, como a síndrome de Guillan-Barré. “Até então o zika era um vírus pouco conhecido em saúde pública, por isso não tínhamos a dimensão dos aspectos clínicos da doença”, conta Pedro Vasconcelos. 

 

O vírus provoca sintomas parecidos com a dengue, porém mais brandos, como febre, mal estar, erupções e manchas avermelhadas na pele (exantema) e dores de cabeça e nas articulações. Pedro explica que é possível que o agente infeccioso tenha chegado ao Brasil durante a Copa do Mundo, pois os estados do Nordeste que relataram os primeiros casos foram sedes de jogos. Mas segundo ele, isso não está comprovado, ao contrário do chikungunya, em que ficou clara a relação com o evento esportivo. “Com a globalização e a circulação cada vez maior de pessoas, é quase impossível para um país controlar a entrada de agentes infecciosos em seu território”, analisa o pesquisador, ao destacar que a estratégia deve ser combater o mosquito transmissor. “Não existe nenhum país no mundo que esteja infestado por esse mosquito que venha a ter um efetivo controle dessas doenças”, completa.

Garantia de cuidado

A demanda pelos serviços de saúde provocada por zika e chikungunya deve ser ainda maior do que no caso da dengue, avalia o professor da UFPE, Carlos Brito, especialista em imunologia. Isso deve acontecer em razão do surgimento de pacientes crônicos, que necessitam de cuidados permanentes. “O que a gente vai ver é um contingente maior de pessoas procurando os serviços de saúde com características clínicas e complicações diferentes”, avalia. No caso de zika, os especialistas ouvidos pela Radis apontam a ocorrência de complicações neurológicas, como meningite, mielite transversa (doença neurológica caracterizada por inflamações na medula) e síndrome de Guillan-Barré (inflamação aguda dos nervos periféricos, que pode até mesmo paralisar os movimentos). 

 

Já em relação ao chikungunya, os casos mais graves podem levar à persistência de alguns sintomas, como dores nas articulações e musculares. “Passada a fase aguda, esses pacientes vão continuar procurando o atendimento ambulatorial, num sistema hoje já sobrecarregado para atender essa demanda adicional”, considera Carlos. Com isso, o desafio para a saúde pública é a garantia do cuidado aos doentes crônicos, problema já abordado por Radis na edição 159, dedicada à questão das filas na saúde. Essas complicações são mais comuns em pacientes acima de 45 anos, como aponta orientação sobre manejo clínico da doença publicada pelo Ministério da Saúde. “O vírus chikungunya é um elemento novo dentro do cenário epidemiológico brasileiro, que precisa de uma organização dos serviços adequada, porque alguns pacientes vão necessitar de fisioterapeutas e outros profissionais por longo tempo”, constata.

 

As complicações não ocorrem em todos os casos das duas doenças, esclarece Carlos Brito. Na maior parte das vezes, principalmente em relação ao zika, os sintomas costumam ser brandos. A estimativa do Ministério da Saúde é que menos de 20% das infecções por esse vírus sejam percebidas por meio de sintomas. Ainda assim, o médico da UFPE foi um dos primeiros especialistas a alertar para a gravidade dos surtos de zika e chikungunya e constatou a relação do vírus zika com quadros neurológicos, ao observar sete pacientes com essas complicações em Pernambuco, quatro deles com síndrome de Guillan-Barré.

 

Essa síndrome pouco conhecida ganhou repercussão após a associação com o vírus zika. Trata-se de uma doença rara, em que o corpo reage à presença de vírus ou bactérias e começa a atacar o próprio sistema nervoso, levando a sintomas como fraqueza muscular e paralisia de braços e pernas. Nos casos mais graves, pode atingir os músculos respiratórios, provocando dificuldade de respirar, caso em que pode chegar à morte, se o doente não receber suporte adequado. Segundo o Ministério da Saúde, o SUS dispõe de tratamento para essa síndrome, entre procedimentos diagnósticos, clínicos, de reabilitação e medicamentos.

 

Carlos aponta que as complicações neurológicas podem ocorrer de uma a quatro semanas após a descrição do quadro de zika. “A síndrome de Guillan-Barré é a mais frequente, mas não é a única, podendo ocorrer casos de meningite e mielite”, explica. Ele considera que ainda são necessários estudos para confirmar os fatores de risco para o desenvolvimento desses quadros, para identificar por que razão alguns doentes desenvolvem e outros não. “Também precisamos de estudos para buscar alternativas para atenuar a ação do vírus nas pessoas que foram infectadas, principalmente as gestantes, para evitar a transmissão para o bebê”, relata.

Impactos da microcefalia

Microcefalia é um “palavrão” que entrou no vocabulário da população por causa do surto associado ao vírus zika, mas a neuropediatra do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), Tânia Saad, esclarece que a doença já era descrita pela medicina há muitos anos. Segundo a médica, além de herança familiar, ela pode surgir em razão de algum tipo de sofrimento vivido pelo bebê na barriga da mãe, como asfixia ou falta de nutrientes. Também ocorre pela ação de alguns vírus, como rubéola, herpes e citomegalovírus. Mas ela considera o ineditismo da situação enfrentada pelo Brasil, que ainda exige estudos para avaliar o real impacto do zika. “Esse grave problema pode vir a ter uma abrangência maior do que imaginamos e prejudicar uma geração inteira de brasileirinhos, pela ocorrência de microcefalia e outras complicações ainda desconhecidas”, comenta.

 

Até o momento há mais perguntas do que respostas sobre a ação do vírus zika no feto. Tânia explica que, além do tamanho menor da cabeça, a principal característica da microcefalia é que o cérebro não se desenvolve de maneira adequada — a gravidade das sequelas varia de acordo com o estágio da gravidez em que a causa geradora do problema ocorreu. “Quando a infecção por zika ocorre no início, o cérebro do bebê ainda está começando a se formar, então as consequências podem ser muito maiores”, relata Tânia. O período da gestação mais suscetível à ação do vírus é o primeiro trimestre, apontam o Ministério da Saúde e os especialistas ouvidos pela Radis.

 

A médica explica que o quadro de microcefalia pode causar um grande atraso de desenvolvimento, com impactos nos movimentos e também neurosensoriais, como falta de visão, audição e déficit na cognição. De acordo com a médica, nem sempre os sinais serão notados logo após o nascimento. “Os atrasos podem ser percebidos mais tarde, quando as crianças começam a ter dificuldades para o uso da linguagem, no aprendizado e na socialização”, conta. Segundo ela, o tratamento nem sempre é com medicação, utilizada somente nos casos de crises convulsivas, quando os bebês têm espasmos frequentes. “Podem ocorrer quadros mais suaves, que não necessitam de medicamentos, mas vão precisar de terapias multidisciplinares, que estimulem a fala e o movimento”, avalia a especialista. 

 

Para as crianças que nasceram com microcefalia deve ser garantido o cuidado adequado, aponta a médica Adriana Melo. Segundo ela, é preciso estruturar uma rede de atenção voltada para essas famílias após o nascimento. “São crianças que precisarão de acompanhamento multidisciplinar, pois são altamente dependentes”, considera. Os profissionais de saúde da Atenção Básica e da Atenção Especializada podem buscar as diretrizes de estimulação precoce, lançadas em janeiro pelo Ministério da Saúde, especialmente para crianças entre 0 e 3 anos. 

Planejar a gravidez

Para as grávidas, a recomendação é reforçar as medidas de prevenção ao mosquito, com o uso de repelentes indicados para o período da gestação, além de roupas de manga comprida, esclarece o Ministério da Saúde. Outra medida importante é não usar medicamentos não prescritos pelos profissionais de saúde e fazer um pré-natal qualificado. Uma das informações divulgadas no início do surto, ainda em 2015, foi uma declaração do diretor do Departamento de Vigilância de Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde, Claudio Maierovitch. Em entrevista ao jornal O Estado de S. Paulo (12/11), ele recomendou que as mulheres evitassem engravidar nas regiões em que havia epidemia do vírus zika. 

 

Mas Carlos Brito considera que adiar a gravidez tem um limite, em razão da dificuldade de acesso ao planejamento familiar e porque muitas mulheres já não podem adiar a vontade de ser mãe, por conta de riscos e idade. Ainda assim, ele considera que é preciso discutir o momento ideal da gravidez, de acordo com orientação médica. “Cada estado sabe o período de maior circulação do vírus e o aumento do número de casos. Uma recomendação é que a gravidez aconteça quando há baixa na epidemia — em Pernambuco, por exemplo, o ideal é no segundo semestre”, explica. Outra orientação é evitar a exposição ao mosquito, com o uso de repelente. “É preciso conscientizar as gestantes de que elas devem se proteger da picada do mosquito”, completa Pedro Vasconcelos. Já Tânia Saad destaca que nem toda gestante que teve quadro de zika vai evoluir para a microcefalia em seu bebê — porém, isso não elimina a necessidade de prevenção.

Proteção com investimentos

O desconhecimento a respeito do vírus zika e de suas implicações trouxe dúvidas e alertas para a população, assim como mobilizou esforços na saúde pública. “Este é um desafio de saúde pública muito novo e esperamos que novos resultados de pesquisas sejam divulgados em breve”, avalia a pesquisadora Ana Bispo, chefe do Laboratório de Flavírus do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), responsável por detectar a presença do zika nas duas grávidas de Campina Grande, em novembro. A Fiocruz elaborou um plano de enfrentamento da epidemia, encaminhado ao Ministério da Saúde, que reúne ações que vão desde o desenvolvimento de novas estratégias de combate ao mosquito a pesquisas sobre os novos agravos. 

 

Em um contexto de dúvidas e novidades, é preciso evitar as soluções conhecidas como “balas mágicas”, avalia Valcler Rangel, vice-presidente de Ambiente, Atenção e Promoção da Saúde da Fiocruz. “No curto prazo, para o controle vetorial, a gente precisa estabelecer um modo de validar as soluções, para evitar aquelas que não são eficazes”, considera. Outro caminho de pesquisa é entender como as doenças afetam a vida das pessoas e, a partir daí, estabelecer novas estratégias de cuidado e prevenção. “O acompanhamento das mães e das crianças é fundamental para conhecer o comportamento da doença e entender como cuidar dessas famílias de maneira adequada”, completa.

 

Como apontam os especialistas ouvidos pela Radis, um dos desafios ainda é o diagnóstico para diferenciar zika, dengue e chikungunya, que em geral têm sintomas muito parecidos. Até o momento, somente cinco laboratórios de referência do Ministério da Saúde fazem essa detecção viral. De acordo com o órgão, para a testagem, são priorizadas as gestantes e recém-nascidos com suspeita da doença. O ministério também esclarece que ainda não há condições de fazer o teste para o zika em toda a população, mas que a limitação não é somente brasileira. Instituições de pesquisa como a Fiocruz e a Universidade de São Paulo (Usp) trabalham para desenvolver um kit diagnóstico sorológico e molecular que possa ser utilizado em larga escala (ver informações clclicando aqui).

 

Enfrentar as consequências do mosquito transmissor e dos novos vírus não se resolve com soluções simplistas. Para Pedro Vasconcelos, estados e municípios devem agir de forma coordenada e sinérgica, em cooperação com o governo federal. Já Carlos Brito alerta que o Brasil já tem dengue há trinta anos e ainda não conseguiu dar respostas efetivas. “Com o combate ao mosquito, só vamos conseguir diminuir a densidade vetorial, não eliminar completamente”, atesta. Por isso é preciso, segundo ele, estruturar os serviços para lidar com os novos agravos.

 

Somente é possível enfrentar de fato a epidemia com investimentos, aponta o diretor da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), Hermano Castro. “A saúde não pode ser penalizada com cortes, sob pena de termos uma crise sanitária com repercussão nos próximos trinta ou quarenta anos”, afirma. Segundo Hermano, o SUS não pode sofrer restrições orçamentárias, como em 2015, pois os recursos empregados no presente para enfrentar os agravos em saúde devem melhorar a qualidade de vida da população no futuro. Ele alerta ainda que, com a crise econômica, as populações mais pobres e as áreas com pouca infraestrutura são as mais penalizadas. 

 

O financiamento também é necessário para criar serviços de acompanhamento e reabilitação das crianças com microcefalia, além de pesquisas para identificar os efeitos do vírus. “Hoje estamos colhendo os frutos do pouco investimento que se teve na questão da vigilância do mosquito nos últimos trinta anos”, acredita. O Estado deve direcionar uma ação efetiva, ele aponta, para enfrentar os territórios precarizados — e não é somente na casa do cidadão, mas os grandes criadouros, como lixões e áreas abandonadas. 

 

O alerta sobre as consequências do corte em investimentos à saúde da população também foi dado pelo Sindicato dos Trabalhadores da Fiocruz (Asfoc-SN), em carta entregue ao ministro Marcelo Castro (14/1). “Neste momento de calamidade na saúde pública, com o avanço da epidemia de zika vírus (microcefalia) pelo País, além do chikungunya e da dengue, é inadmissível a Saúde sofrer cortes em razão do ajuste fiscal. Urgem ações em defesa do SUS e o financiamento adequado do setor”, advertem os sindicalistas, apontando que um corte orçamentário na Fiocruz, por exemplo, “ameaça a continuidade da prestação de serviços essenciais, incluindo pesquisa, ensino, assistência à população, além de comprometer a infraestrutura dos serviços diários”. 

http://www6.ensp.fiocruz.br/radis/revista-radis/161/reportagens/os-enigmas-do-zika